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DENGUE: Actualmente es un severo problema de Salud Pública en el mundo

Algunos aspectos generales:

Historia

     Los primeros relatos históricos sobre el dengue mencionan la isla de Java en 1779 y Filadelfia (E.U.A.) en 1780, como los primeros lugares donde se reconocieron brotes de la enfermedad.
En América, los relatos sobre esta dolencia datan de más de 200 años. En el siglo pasado ocurrieron grandes epidemias, coincidiendo con la intensificación del transporte comercial entre los puertos de la región del Caribe y el Sur de los Estados Unidos con el resto del mundo.

     En el siglo 20 la primera epidemia de Dengue Clásico en América, comprobada por laboratorio, ocurrió en la región del Caribe y en Venezuela en 1963-64 asociándose al serotipo Den-3.

     En 1953-54 en Trinidad se aisló por primera vez el agente causal de tipo 2 a partir de casos no epidémicos.

     En 1977 el serotipo Den-1 fue introducido en América por Jamaica el que se diseminó por la mayoría de las islas del Caribe causando epidemias.

     El serotipo Den-4 fue introducido en 1981 y desde entonces los tipos 1,2 y 4 han sido transmitidos simultáneamente en muchos países donde Aedes aegypti está presente. En el Caribe co-circulan actualmente varios serotipos de Dengue, incluyendo el Den-3, introducido desde 1994 a partir de Nicaragua, el cual constituye un riesgo importante para la población americana, extensamente susceptible a esta variante.

     La epidemia de Fiebre Hemorrágica de Dengue asociada al serotipo Den-2, que afectó a Cuba en 1981, fue la primera ocurrida fuera de las regiones del sudeste asiático y el Pacífico occidental. Este hecho ha sido considerado el evento más importante en la historia del Dengue en América. Dicha epidemia fue precedida por otra en el año 1977, con casos clínicos de presentación clásica ocasionados por el serotipo Den-1, que permaneció endémicamente por 4 años.

     En América del Sur la enfermedad se ha extendido en Perú, Venezuela, Brasil y otros países. En Brasil se han registrado miles de casos de Dengue 1 desde 1981 y de Dengue 2 desde 1990, configurándose un problema serio y creciente de Salud Pública. Aunque la incidencia de manifestaciones graves en la epidemia de Dengue y Fiebre Hemorrágica de Río de Janeiro en 1991 no fue muy elevada, se produjeron extensas epidemias de Dengue hemorrágico en Venezuela y posteriormente en 1997 en Cuba.

Mapa de regiones con Dengue y Dengue Hemorrágico. Los puntos amarillos indican epidemias recientes.(datos de OMS)

     En los últimos años se ha observado en América un aumento de la circulación del virus de Dengue, así como también de la incidencia de casos de Fiebre Hemorrágica. Esto se atribuye a varios factores:

  1. El Dengue es una enfermedad fundamentalmente urbana, donde el combate del vector (principal medida de control) depende de la mano de obra y existen dificultades operacionales en las grandes ciudades cuando se intenta poner en juego un plan de control sistemático.

  2. El proceso creciente de urbanización, con aumento de la densidad poblacional en las grandes ciudades, genera mayor posibilidad de transmisión del virus.

  3. La producción cada vez mayor de recipientes descartables provee abundantes criaderos potenciales del vector.

  4. El aumento de los viajes aéreos y del transporte, en general en los últimos 20 años, proporciona un mecanismo ideal para el traslado del virus entre los centros poblacionales.

  5. La reinfestación de la mayor parte de América tropical por Aedes aegypti, su resistencia a los insecticidas y la ausencia de una vacuna eficaz para el ser humano completan el cuadro favorable a la difusión de la infección.

Agente etiológico

     El agente causal es un virus de la familia Flaviviridae: arbovirus (arthropod-borne) similar al de la Fiebre Amarilla.

     Se trata de virus envueltos (sensibles por tanto a la destrucción por agentes físicos y químicos), de 40-50 nm de diámetro, con cápside icosahédrica y genoma de RNA monocatenario, no segmentado, de polaridad positiva. Este opera directamente como RNA mensajero policistrónico.

     El virus adhiere a las células eucariotas, ingresa a ellas por viropexis, se replica en el citoplasma y se ensambla en el retículo endoplásmico. Su genoma codifica una poliproteína que es luego procesada en 10 polipéptidos: 3 estructurales (una proteína de nucleocápside C, una membranosa prM y una glicoproteína de envoltura E: hemaglutinante y de adherencia) y 7 no estructurales, de los cuales destacamos NS1, que puede inducir, como E, una respuesta inmune protectora.

     Se reconocen por variación de la proteína E 4 tipos antigénicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4) sobre la base de ensayos de neutralización del efecto citopático.

     Existe heterogeneidad de cepas dentro de cada tipo, que se correlaciona con variedad de secuencias de RNA, cuya identificación en prM, E y NS1 tiene utilidad epidemiológica.

     Las posibilidades de amplia variación y supervivencia de estos virus serían menores que para otros virus RNA, a causa de su estricta adaptación a 2 hospederos diferentes.

Modo de transmisión

     La transmisión es indirecta, a través de los vectores biológicos mencionados. Se realiza por la picadura del mosquito hembra infectado. Las hembras se infectan cuando se alimentan de sangre contaminada, cuyas proteínas requieren para el desarrollo de los huevos. El insecto está muy adaptado al ambiente urbano y pica durante el dia. No hay transmisión por contacto directo con una persona enferma, sus secreciones, ni por contacto con fuentes de agua o alimentos.

Período de transmisibilidad

     El tiempo intrínseco de transmisibilidad corresponde al de la viremia de la persona infectada. Comienza un día antes del inicio de la fiebre y se extiende hasta el 6° u 8° día de la enfermedad.

     El virus se multiplica en el epitelio intestinal del mosquito hembra infectado, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales, el que permanece infectado y asintomático toda su vida, que puede ser de semanas o meses en condiciones de hibernación. Luego de 7 a 14 días ("tiempo de incubación extrínseco") puede infectar al hombre por nueva picadura.

Aspectos clínicos

     La infección por Dengue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas clínicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y shock que pueden finalizar con la muerte del paciente.

DENGUE CLÁSICO

     Las primeras manifestaciones clínicas son de inicio abrupto tras 2-7 días de incubación.

     Se caracterizan por fiebre elevada (39-40ºC), cefaleas, mialgias intensas generalizadas y artralgias con dolor cervical y lumbar, anorexia, gran astenia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los síntomas respiratorios (tos, rinitis, faringitis) son frecuentes. Se puede presentar una erupción cutánea máculo-papular, que aparece al comienzo de la fiebre o coincide con un segundo pico febril a los 3-5 días. Pueden observarse poliadenopatías, granulocitopenia, linfocitosis relativa y trombopenia.

     Algunos de los aspectos clínicos dependen fundamentalmente de la edad del paciente.
El dolor abdominal generalizado ha sido observado más frecuentemente en niños.

     En adultos, al final del período febril se pueden presentar manifestaciones hemorrágicas de poca entidad, como epístaxis, petequias, gingivorragias, y en casos más raros hematemesis, melenas o hematurias. Si bien el Dengue Clásico es usualmente benigno y autolimitado, se asocia con gran debilidad física y algunas veces con una convalescencia prolongada, pudiendo estar presentes las manifestaciones hemorrágicas, que no son exclusivas de la entidad clínica llamada Fiebre Hemorrágica de Dengue.

     La enfermedad cursa con viremia precoz y breve (desde un día antes de los síntomas hasta 3-5 días después aproximadamente), lesiones de engrosamiento endotelial, edema e infiltración mononuclear en torno a los pequeños vasos.

FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE

     El Dengue hemorrágico se define por un descenso del nivel de plaquetas por debajo de 100.000/mm3 y un aumento del hematocrito (hemoconcentración) mayor del 20% del valor basal.

     Los síntomas iniciales son indistinguibles de los del Dengue clásico, pero las manifestaciones hemorrágicas evolucionan rápidamente. Son leves en la mayoría de los casos (prueba del lazo positiva, petequias, epíxtasis), pudiendo llegar a sufusiones hemorrágicas en piel, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato urinario, o incluso serosas, con derrame pleural.

     En los casos benignos o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los síntomas y signos retroceden. Generalmente los pacientes se recuperan espontáneamente o luego de la terapia de reposición hidroelectrolítica.

     En los casos graves, rápidamente o después de un descenso de la fiebre entre el 3º y el 7º día, el estado del paciente empeora repentinamente, presentándose cianosis, taquipnea, hipotensión, hepatomegalia, hemorragias múltiples y falla circulatoria.

     La situación es de corta duración, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas (1 a 10% de los casos) o a la rápida recuperación luego del tratamiento antishock.

     Existe aumento de la permeabilidad vascular, hemoconcentración, trombocitopenia, y deplección del fibrinógeno (y del factor VIII, factor XII, etc.) con concentración elevada de sus productos de degradación. Hay ascenso del tiempo de protrombina, tromboplastina y trombina. La albúmina sérica está disminuida, y se presentan albuminuria y leve ascenso de TGO y TGP.

     Las lesiones viscerales son de edema, extravasación sanguínea, necrosis e infiltración leucocitaria mononuclear.

Diagnósticos diferenciales

Dengue clásico

  • Influenza

  • Rubeola

  • Sarampión

  • Enterovirosis

  • Tifoidea

  • Leptospirosis

  • Hepatitis viral

  • Otras Arbovirosis

Dengue Hemorrágico

  • Sepsis bacteriana

  • Meningococemia

  • Leptospirosis

  • Hepatitis

  • Otras fiebres hemorrágicas virales

Tratamiento

  • Sintomático, no deben usarse salicílicos

  • Prevención y tratamiento del Shock

  • Hidratación oral

  • Rehidratación parenteral si se presenta: intolerancia a la vía oral, deshidratación moderada o grave, hematocrito en aumento o derrames cavitarios.

  • Los corticoides no demostraron ser efectivos

  • Antibióticos no estan indicados

  • Realizar transfusiones si hay hemorragias incontroladas.

Para tener en cuenta y aportar soluciones:

Dengue Aedes Aegypti, un vector aparentemente "inmortal"

por JOSE A. DE LA OSA

     El Aedes aegypti ha ganado la capacidad de pasearse libremente, campeando por su respeto, en los países de Latinoamérica, el Caribe y el sur de los Estados Unidos, y pareciera, luego de más de dos siglos en los que ha venido causando el dengue y otras enfermedades en la región, que pudiera conferírsele la categoría de inmortal.

     ¿Ha cambiado acaso su hábitat y sus características de acción? ¿Han fracasado las campañas de erradicación?

     Fue precisamente el Director General de la Organización Panamericana de la Salud, George Alleyne, quien preocupado por la virulencia creciente de este vector, no dudó en solicitar ayuda de los medios de comunicación a fin de cooperar en la prevención y recabar la activa colaboración de adultos, y sobre todo de jóvenes y niños, para combatir las causas del mal.

     O lo que sería decir en nuestro medio: de los cederistas, federadas y otras organizaciones políticas y de masas.

     Con sencillas medidas, y sin utilizar productos químicos, las familias, y la comunidad en su conjunto, pueden eliminar los criaderos del peligroso Aedes Aegypti. Lo difícil, aunque no imposible -y es criterio de expertos internacionales- es encontrar maneras de transferir a la comunidad la responsabilidad, la capacidad y la motivación de prevenir el dengue. Con nosotros ahora el doctor José L. San Martín Martínez, Director Nacional de la Unidad de Vigilancia y Lucha Antivectorial del Ministerio de Salud Pública.

     ¿Cuál es, doctor San Martín, la situación actual del mosquito Aedes aegypti en nuestro país?

     Es una de las menos comprometidas de la región. Tenemos tres provincias infestadas por el mosquito: Ciudad de La Habana, Santiago y Guantánamo. Las demás están negativas y siempre que se detectan traslados del vector tienen la capacidad suficiente para controlarlo. Además, nuestro sistema de vigilancia sanitaria internacional posibilita la localización oportuna de cualquier viajero con síntomas sospechosos de dengue y que pudiera introducir la enfermedad en el país.

     ¿Los focos existentes en estas tres provincias pueden constituir un peligro para el desencadenamiento de una epidemia de dengue?

     No existe peligro de ocurrencia de epidemia de dengue. Tenemos identificadas las manzanas cuyos índices de infestación posibilitarían una transmisión local de llegar un caso con dengue del extranjero. Por otra parte, la capacidad de respuesta oportuna ante la aparición de un brote nos permitiría controlarlo sin que alcance proporciones epidémicas.

     ¿Lo importante, para evitar enfermedades, es eliminar el mosquito o los criaderos?

     Eliminando los criaderos, erradicamos los mosquitos. Esto es básicamente un problema de saneamiento doméstico, porque estamos en presencia de un mosquito que pone sus huevos en depósitos de agua que existen dentro o en los alrededores de nuestras viviendas.

     Ante la situación actual de la región, ¿qué medidas prácticas ha tomado el Ministerio de Salud Pública?

     Se realiza un intenso esfuerzo por mejorar el saneamiento intra y extradomiciliario en las tres provincias infestadas, así como en las zonas de mayor riesgo de introducirse el mosquito en las restantes provincias. La fumigación para el mosquito adulto en los territorios positivos se acomete con el apoyo de trabajadores de diferentes sectores. Y lo que todo nuestro pueblo conoce: la labor casa por casa en la detección, destrucción y prevención de focos por más de 15 000 trabajadores de la campaña.

     ¿Y en cuanto a la promoción y prevención por los médicos y enfermeras de familia?

     Los médicos y enfermeras de familia constituyen un eslabón clave en la promoción y educación para la salud. Ponemos un gran énfasis en esta labor, pues en general existe una baja percepción de riesgo en nuestra comunidad de los peligros reales que comporta este vector. El mejoramiento de hábitos y conductas de higiene domiciliaria es esencial para la sostenibilidad y el éxito de la batalla por erradicar el Aedes aegypti. En otro orden, los médicos y enfermeras de la familia refuerzan al máximo el pesquisaje activo clínico-epidemiológico de casos febriles.

     Abriría aquí un paréntesis para recordar las características y modo de vida del Aedes aegypti.

     Es el más importante y tal vez el único vector del dengue en las Américas. Es de tamaño mediano y se distingue por tener sus patas con rayas a modo de anillos blancos. Prefiere sus criaderos en aguas limpias, sombreadas y tranquilas, como cisternas, tanques bajos y elevados, neumáticos, vasos espirituales y otros recipientes que puedan contener agua y no estén bien protegidos tanto dentro de las viviendas como en sus alrededores. La hembra es la que pica y necesita de sangre para madurar sus huevos. Estos, luego de 7 a 10 días darán mosquitos adultos, los que vivirán unos 30 días.

     ¿Ha cambiado ciertamente sus características de acción?

     No podríamos hablar de cambios significativos que puedan modificar la actual estrategia de lucha por su erradicación, aunque se realizan estudios de este vector en nuestro Instituto de Medicina Tropical (IPK).

     ¿Qué acciones principales podría realizar cada ciudadano preocupado justamente por su familia y la sociedad en su conjunto, a favor de la eliminación de criaderos o de su formación?

     Las acciones deben estar dirigidas a eliminar los criaderos del Aedes dentro de nuestras casas y en sus alrededores, pues como ya te comenté es donde vive o busca cómo vivir. De ahí la importancia de que el combate sea en cada casa, en cada cuadra, en cada barrio. Y en esta imprescindible labor los CDR, junto a otras organizaciones de masas, desempeñan un papel decisivo.

     Se ha hablado de la presencia del Aedes albopictus. ¿Es igualmente un mosquito doméstico y generador también del dengue u otra enfermedad?

     El Aedes albopictus es un vector secundario comprobado en la trasmisión del dengue en Asia y el Pacífico, pero hasta ahora no se ha visto implicado en la trasmisión de la enfermedad en la región de las Américas. Su hábitat es en criaderos naturales de áreas suburbanas. En Cuba sólo se ha detectado en zonas limitadas de Ciudad de La Habana.

     Se acaba el espacio... Unas líneas más para algún mensaje imprescindible.

     Lo esencial es dirigir nuestra actividad a detectar, destruir y evitar criaderos. En ello la educación sanitaria, la disciplina y colaboración de todo nuestro pueblo es nuestra más poderosa arma en la guerra a muerte contra el Aedes Aegypti. Estamos seguros que en Cuba no alcanzará la categoría de inmortal.

Fuentes: Organización Panamericana de la Salud ::: Revista Infecto ::: Revista Cuba Ahora

 

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