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Algunos aspectos generales:
Historia
Los primeros relatos históricos sobre el dengue mencionan la isla de
Java en 1779 y Filadelfia (E.U.A.) en 1780, como los primeros lugares
donde se reconocieron brotes de la enfermedad.
En América, los relatos sobre esta dolencia datan de más de 200 años.
En el siglo pasado ocurrieron grandes epidemias, coincidiendo con la
intensificación del transporte comercial entre los puertos de la
región del Caribe y el Sur de los Estados Unidos con el resto del
mundo.
En el siglo 20 la primera epidemia de Dengue Clásico en América,
comprobada por laboratorio, ocurrió en la región del Caribe y en
Venezuela en 1963-64 asociándose al serotipo Den-3.
En 1953-54 en Trinidad se aisló por primera vez el agente causal de
tipo 2 a partir de casos no epidémicos.
En 1977 el serotipo Den-1 fue introducido en América por Jamaica el
que se diseminó por la mayoría de las islas del Caribe causando
epidemias.
El serotipo Den-4 fue introducido en 1981 y desde entonces los tipos
1,2 y 4 han sido transmitidos simultáneamente en muchos países donde
Aedes aegypti está presente. En el Caribe co-circulan actualmente
varios serotipos de Dengue, incluyendo el Den-3, introducido desde
1994 a partir de Nicaragua, el cual constituye un riesgo importante
para la población americana, extensamente susceptible a esta variante.
La epidemia de Fiebre Hemorrágica de Dengue asociada al serotipo
Den-2, que afectó a Cuba en 1981, fue la primera ocurrida fuera de las
regiones del sudeste asiático y el Pacífico occidental. Este hecho ha
sido considerado el evento más importante en la historia del Dengue en
América. Dicha epidemia fue precedida por otra en el año 1977, con
casos clínicos de presentación clásica ocasionados por el serotipo
Den-1, que permaneció endémicamente por 4 años.
En América del Sur la enfermedad se ha extendido en Perú, Venezuela,
Brasil y otros países. En Brasil se han registrado miles de casos de
Dengue 1 desde 1981 y de Dengue 2 desde 1990, configurándose un
problema serio y creciente de Salud Pública. Aunque la incidencia de
manifestaciones graves en la epidemia de Dengue y Fiebre Hemorrágica
de Río de Janeiro en 1991 no fue muy elevada, se produjeron extensas
epidemias de Dengue hemorrágico en Venezuela y posteriormente en 1997
en Cuba.
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Mapa de regiones
con Dengue y Dengue Hemorrágico. Los puntos amarillos indican
epidemias recientes.(datos de OMS) |
En los últimos años se ha observado en América un
aumento de la circulación del virus de Dengue, así como también de la
incidencia de casos de Fiebre Hemorrágica. Esto se atribuye a varios
factores:
-
El
Dengue es una enfermedad fundamentalmente urbana, donde el combate del
vector (principal medida de control) depende de la mano de obra y
existen dificultades operacionales en las grandes ciudades cuando se
intenta poner en juego un plan de control sistemático.
-
El
proceso creciente de urbanización, con aumento de la densidad
poblacional en las grandes ciudades, genera mayor posibilidad de
transmisión del virus.
-
La
producción cada vez mayor de recipientes descartables provee
abundantes criaderos potenciales del vector.
-
El
aumento de los viajes aéreos y del transporte, en general en los
últimos 20 años, proporciona un mecanismo ideal para el traslado del
virus entre los centros poblacionales.
-
La
reinfestación de la mayor parte de América tropical por Aedes aegypti,
su resistencia a los insecticidas y la ausencia de una vacuna eficaz
para el ser humano completan el cuadro favorable a la difusión de la
infección.
Agente etiológico
El agente causal es un virus de la familia Flaviviridae: arbovirus (arthropod-borne)
similar al de la Fiebre Amarilla.
Se trata de virus envueltos (sensibles por tanto a la destrucción por
agentes físicos y químicos), de 40-50 nm de diámetro, con cápside
icosahédrica y genoma de RNA monocatenario, no segmentado, de
polaridad positiva. Este opera directamente como RNA mensajero
policistrónico.
El virus adhiere a
las células eucariotas, ingresa a ellas por viropexis, se replica en
el citoplasma y se ensambla en el retículo endoplásmico. Su genoma
codifica una poliproteína que es luego procesada en 10 polipéptidos: 3
estructurales (una proteína de nucleocápside C, una membranosa prM y
una glicoproteína de envoltura E: hemaglutinante y de adherencia) y 7
no estructurales, de los cuales destacamos NS1, que puede inducir,
como E, una respuesta inmune protectora.
Se reconocen por
variación de la proteína E 4 tipos antigénicos (llamados DEN-1, DEN-2,
Den-3 y DEN-4) sobre la base de ensayos de neutralización del efecto
citopático.
Existe heterogeneidad de cepas dentro de cada tipo, que se
correlaciona con variedad de secuencias de RNA, cuya identificación en
prM, E y NS1 tiene utilidad epidemiológica.
Las posibilidades
de amplia variación y supervivencia de estos virus serían menores que
para otros virus RNA, a causa de su estricta adaptación a 2 hospederos
diferentes.
Modo de transmisión
La transmisión es
indirecta, a través de los vectores biológicos mencionados. Se realiza
por la picadura del mosquito hembra infectado. Las hembras se infectan
cuando se alimentan de sangre contaminada, cuyas proteínas requieren
para el desarrollo de los huevos. El insecto está muy adaptado al
ambiente urbano y pica durante el dia. No hay transmisión por contacto
directo con una persona enferma, sus secreciones, ni por contacto con
fuentes de agua o alimentos.
Período de transmisibilidad
El tiempo
intrínseco de transmisibilidad corresponde al de la viremia de la
persona infectada. Comienza un día antes del inicio de la fiebre y se
extiende hasta el 6° u 8° día de la enfermedad.
El virus se
multiplica en el epitelio intestinal del mosquito hembra infectado,
ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales, el que
permanece infectado y asintomático toda su vida, que puede ser de
semanas o meses en condiciones de hibernación. Luego de 7 a 14 días
("tiempo de incubación extrínseco") puede infectar al hombre por nueva
picadura.
Aspectos clínicos
La infección por
Dengue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas
clínicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y shock
que pueden finalizar con la muerte del paciente.
DENGUE CLÁSICO
Las primeras
manifestaciones clínicas son de inicio abrupto tras 2-7 días de
incubación.
Se caracterizan
por fiebre elevada (39-40ºC), cefaleas, mialgias intensas
generalizadas y artralgias con dolor cervical y lumbar, anorexia, gran
astenia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los síntomas
respiratorios (tos, rinitis, faringitis) son frecuentes. Se puede
presentar una erupción cutánea máculo-papular, que aparece al comienzo
de la fiebre o coincide con un segundo pico febril a los 3-5 días.
Pueden observarse poliadenopatías, granulocitopenia, linfocitosis
relativa y trombopenia.
Algunos de los
aspectos clínicos dependen fundamentalmente de la edad del paciente.
El dolor abdominal generalizado ha sido observado más frecuentemente
en niños.
En adultos, al
final del período febril se pueden presentar manifestaciones
hemorrágicas de poca entidad, como epístaxis, petequias,
gingivorragias, y en casos más raros hematemesis, melenas o
hematurias. Si bien el Dengue Clásico es usualmente benigno y
autolimitado, se asocia con gran debilidad física y algunas veces con
una convalescencia prolongada, pudiendo estar presentes las
manifestaciones hemorrágicas, que no son exclusivas de la entidad
clínica llamada Fiebre Hemorrágica de Dengue.
La enfermedad
cursa con viremia precoz y breve (desde un día antes de los síntomas
hasta 3-5 días después aproximadamente), lesiones de engrosamiento
endotelial, edema e infiltración mononuclear en torno a los pequeños
vasos.
FIEBRE
HEMORRAGICA POR DENGUE
El Dengue
hemorrágico se define por un descenso del nivel de plaquetas por
debajo de 100.000/mm3 y un aumento del hematocrito (hemoconcentración)
mayor del 20% del valor basal.
Los síntomas
iniciales son indistinguibles de los del Dengue clásico, pero las
manifestaciones hemorrágicas evolucionan rápidamente. Son leves en la
mayoría de los casos (prueba del lazo positiva, petequias, epíxtasis),
pudiendo llegar a sufusiones hemorrágicas en piel, tubo digestivo,
sistema nervioso, aparato urinario, o incluso serosas, con derrame
pleural.
En los casos
benignos o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los
síntomas y signos retroceden. Generalmente los pacientes se recuperan
espontáneamente o luego de la terapia de reposición hidroelectrolítica.
En los casos
graves, rápidamente o después de un descenso de la fiebre entre el 3º
y el 7º día, el estado del paciente empeora repentinamente,
presentándose cianosis, taquipnea, hipotensión, hepatomegalia,
hemorragias múltiples y falla circulatoria.
La situación es de
corta duración, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas (1 a 10%
de los casos) o a la rápida recuperación luego del tratamiento
antishock.
Existe aumento de
la permeabilidad vascular, hemoconcentración, trombocitopenia, y
deplección del fibrinógeno (y del factor VIII, factor XII, etc.) con
concentración elevada de sus productos de degradación. Hay ascenso del
tiempo de protrombina, tromboplastina y trombina. La albúmina sérica
está disminuida, y se presentan albuminuria y leve ascenso de TGO y
TGP.
Las lesiones
viscerales son de edema, extravasación sanguínea, necrosis e
infiltración leucocitaria mononuclear.
Diagnósticos diferenciales
Dengue clásico
-
Influenza
-
Rubeola
-
Sarampión
-
Enterovirosis
-
Tifoidea
-
Leptospirosis
-
Hepatitis
viral
-
Otras
Arbovirosis
Dengue
Hemorrágico
Tratamiento
-
Sintomático,
no deben usarse salicílicos
-
Prevención y
tratamiento del Shock
-
Hidratación
oral
-
Rehidratación
parenteral si se presenta: intolerancia a la vía oral, deshidratación
moderada o grave, hematocrito en aumento o derrames cavitarios.
-
Los
corticoides no demostraron ser efectivos
-
Antibióticos
no estan indicados
-
Realizar
transfusiones si hay hemorragias incontroladas.
Para tener en cuenta y aportar soluciones:
Dengue
Aedes Aegypti, un vector aparentemente "inmortal"
por JOSE
A. DE LA OSA
El Aedes aegypti ha ganado la capacidad de pasearse
libremente, campeando por su respeto, en los países de Latinoamérica,
el Caribe y el sur de los Estados Unidos, y pareciera, luego de más de
dos siglos en los que ha venido causando el dengue y otras
enfermedades en la región, que pudiera conferírsele la categoría de
inmortal.
¿Ha cambiado acaso su hábitat y sus características de
acción? ¿Han fracasado las campañas de erradicación?
Fue precisamente
el Director General de la Organización Panamericana de la Salud, George Alleyne, quien preocupado por la virulencia creciente de este
vector, no dudó en solicitar ayuda de los medios de comunicación a fin
de cooperar en la prevención y recabar la activa colaboración de
adultos, y sobre todo de jóvenes y niños, para combatir las causas del
mal.
O lo que sería decir en nuestro medio: de los cederistas,
federadas y otras organizaciones políticas y de masas.
Con sencillas
medidas, y sin utilizar productos químicos, las familias, y la
comunidad en su conjunto, pueden eliminar los criaderos del peligroso
Aedes Aegypti. Lo difícil, aunque no imposible -y es criterio de
expertos internacionales- es encontrar maneras de transferir a la
comunidad la responsabilidad, la capacidad y la motivación de prevenir
el dengue. Con nosotros ahora el doctor José L. San Martín Martínez,
Director Nacional de la Unidad de Vigilancia y Lucha Antivectorial del
Ministerio de Salud Pública.
¿Cuál es, doctor San Martín, la
situación actual del mosquito Aedes aegypti en nuestro país?
Es una
de las menos comprometidas de la región. Tenemos tres provincias
infestadas por el mosquito: Ciudad de La Habana, Santiago y
Guantánamo. Las demás están negativas y siempre que se detectan
traslados del vector tienen la capacidad suficiente para controlarlo.
Además, nuestro sistema de vigilancia sanitaria internacional
posibilita la localización oportuna de cualquier viajero con síntomas
sospechosos de dengue y que pudiera introducir la enfermedad en el
país.
¿Los focos existentes en estas tres provincias pueden
constituir un peligro para el desencadenamiento de una epidemia de
dengue?
No existe peligro de ocurrencia de epidemia de dengue.
Tenemos identificadas las manzanas cuyos índices de infestación
posibilitarían una transmisión local de llegar un caso con dengue del
extranjero. Por otra parte, la capacidad de respuesta oportuna ante la
aparición de un brote nos permitiría controlarlo sin que alcance
proporciones epidémicas.
¿Lo importante, para evitar enfermedades, es
eliminar el mosquito o los criaderos?
Eliminando los criaderos,
erradicamos los mosquitos. Esto es básicamente un problema de
saneamiento doméstico, porque estamos en presencia de un mosquito que
pone sus huevos en depósitos de agua que existen dentro o en los
alrededores de nuestras viviendas.
Ante la situación actual de la
región, ¿qué medidas prácticas ha tomado el Ministerio de Salud
Pública?
Se realiza un intenso esfuerzo por mejorar el saneamiento intra y extradomiciliario en las tres provincias infestadas, así como
en las zonas de mayor riesgo de introducirse el mosquito en las
restantes provincias. La fumigación para el mosquito adulto en los
territorios positivos se acomete con el apoyo de trabajadores de
diferentes sectores. Y lo que todo nuestro pueblo conoce: la labor
casa por casa en la detección, destrucción y prevención de focos por
más de 15 000 trabajadores de la campaña.
¿Y en cuanto a la promoción
y prevención por los médicos y enfermeras de familia?
Los médicos y
enfermeras de familia constituyen un eslabón clave en la promoción y
educación para la salud. Ponemos un gran énfasis en esta labor, pues
en general existe una baja percepción de riesgo en nuestra comunidad
de los peligros reales que comporta este vector. El mejoramiento de
hábitos y conductas de higiene domiciliaria es esencial para la sostenibilidad y el éxito de la batalla por erradicar el Aedes aegypti.
En otro orden, los médicos y enfermeras de la familia refuerzan al
máximo el pesquisaje activo clínico-epidemiológico
de casos febriles.
Abriría aquí un paréntesis para recordar las características y modo
de vida del Aedes aegypti.
Es el más importante y tal vez el único
vector del dengue en las Américas. Es de tamaño mediano y se distingue
por tener sus patas con rayas a modo de anillos blancos. Prefiere sus
criaderos en aguas limpias, sombreadas y tranquilas, como cisternas,
tanques bajos y elevados, neumáticos, vasos espirituales y otros
recipientes que puedan contener agua y no estén bien protegidos tanto
dentro de las viviendas como en sus alrededores. La hembra es la que
pica y necesita de sangre para madurar sus huevos. Estos, luego de 7 a
10 días darán mosquitos adultos, los que vivirán unos 30 días.
¿Ha
cambiado ciertamente sus características de acción?
No podríamos
hablar de cambios significativos que puedan modificar la actual
estrategia de lucha por su erradicación, aunque se realizan estudios
de este vector en nuestro Instituto de Medicina Tropical (IPK).
¿Qué
acciones principales podría realizar cada ciudadano preocupado
justamente por su familia y la sociedad en su conjunto, a favor de la
eliminación de criaderos o de su formación?
Las acciones deben estar
dirigidas a eliminar los criaderos del Aedes dentro de nuestras casas
y en sus alrededores, pues como ya te comenté es donde vive o busca
cómo vivir. De ahí la importancia de que el combate sea en cada casa,
en cada cuadra, en cada barrio. Y en esta imprescindible labor los CDR,
junto a otras organizaciones de masas, desempeñan un papel decisivo.
Se ha hablado de la presencia del Aedes albopictus. ¿Es igualmente un
mosquito doméstico y generador también del dengue u otra enfermedad?
El Aedes albopictus es un vector secundario comprobado en la
trasmisión del dengue en Asia y el Pacífico, pero hasta ahora no se ha
visto implicado en la trasmisión de la enfermedad en la región de las
Américas. Su hábitat es en criaderos naturales de áreas suburbanas. En
Cuba sólo se ha detectado en zonas limitadas de Ciudad de La Habana.
Se acaba el espacio... Unas líneas más para algún mensaje
imprescindible.
Lo esencial es dirigir nuestra actividad a detectar,
destruir y evitar criaderos. En ello la educación sanitaria, la
disciplina y colaboración de todo nuestro pueblo es nuestra más
poderosa arma en la guerra a muerte contra el Aedes Aegypti. Estamos
seguros que en Cuba no alcanzará la categoría de inmortal.
Fuentes: Organización Panamericana de la Salud ::: Revista Infecto
::: Revista Cuba Ahora
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